Contextul diagnostic: cazuri şi „necazuri“

În terapia intensivă neurochirurgicală, întâlnirea cu hipotensiunea şi şocul stă mereu sub semnul unei provocări. În special la pacientul plegic, recunoaşterea semnelor ameninţătoare de viaţă (de tip tahicardie, vasoconstricţie, centralizarea circulaţiei) este mascată de absenţa tonusului simpatic sub nivelul leziunii neurologice. Ne putem afla în faţa unui pacient bradicardic fără paloare, dar în şoc hemoragic. Semnele de iritaţie peritoneală pot fi, din acelaşi motiv, absente. Pneumonia (de aspiraţie, prin suprainfecţie a unor teritorii atelectatice sau urmarea bronhoplegiei centrale) complică într-un procent de până la 70% evoluţia pacienţilor tetraplegici din terapia intensivă. Toaleta bronşică riguroasă şi ridicarea capului la 30 de grade faţă de planul orizontal se dovedeşte indispensabilă. Deşi inervaţia diafragmului îşi are originea la nivel cervical (C3–C5), tusea eficientă şi inspiraţia adâncă implică musculatura respiratorie intercostală şi, în consecinţă, participarea inervaţiei toracice. Pacienţii cu secţiuni cervicale înalte (C3–C5) experimentează adesea „oboseala respiratorie“ de denervare. Fumătorii, pulmonarii cronici sau cei care au aspirat sânge sau conţinut gastric în momentul impactului (chiar în cantitate mică) pot avea dificultăţi în ceea ce priveşte clearence-ul căii aeriene. Aceştia impun o monitorizare atentă, pentru a beneficia de intubaţia oro-traheală electivă, de protecţie. Evaluările precoce ale indicaţiei de protezare respiratorie se referă la capacitatea vitală mai mică de 20 ml/kgc şi la presiunea negativă a inspirului fiziologic peste –20 cm H2O. Tahipneea (frecvenţa respiratorie peste 35 de respiraţii/minut), balansul toraco-abdominal important, tirajul suprasternal şi intercostal aparţin semiologiei clasice, dar sunt utile şi azi în faţa pacientului cu efort respirat